neonatus resiko tinggi

NEONATUS

RESIKO TINGGI DAN PENATALAKSANAANNYA

1.      Bayi Baru Lahir Rendah ( BBLR )

a.      Konsep Dasar

Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR ) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2.500 gram ( sampai dengan 2.499 gram ). Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah prematur dengan Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR ). Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi yang berat kurang dari 2.500 gram pada waktu lahir bayi prematur.

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya. Bayi berat lahir rendah dibedakan dalam :

·          Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR ) Berat lahir 1.500-2.500 gram

·         Bayi Berat Lahir Sangat Rendah ( BBLSR ) Berat lahir < 1.500 gram

·         Bayi Berat Lahir Ekstrem Rendah ( BBLER ) Berat lahir < 1.000 gram

b.      Klasifikasi

Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR ) dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu :

1.      Bayi prematur Sesuai Masa Kehamilan ( SMK )

Terdapat derajat prematuritas, menurut Usher di golongkan menjadi 3 kelompok  Bayi sangat Prematur ( extremely premature ) : 24-30 minggu ; Bayi premature sedang ( moderately premature ) : 31-36 minggu ; Bonderline premature : 37-38 minggu.Bayi ini mempunyai sifat premature dan mature.Beratnya seperti bayi matur akan tetapi sering timbul masalah seperti yang dialami bayiprematur misalnya gangguan pernafasan hiperbilirubinemia dan daya isap yang lemah.

1.      Bayi prematur kecil untuk Masa Kehamilan(KMK)

Banyak istilah yang dipergunakan untuk menunjukan bahwa bayi KMK ini dapat menderita gangguan pertumbuhan di dalam uterus ( intrauterine growth retardation =IUGR ) seperti pseudopremature ,small for dates ,fetal malnutrion syndrome, chronis fetal distress, IUGR dan small for gestational oge ( SGA ).
Setiap bayi baru lahir (premature, matur dan postmature ) mungkin saja mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Gambaran kliniknya tergantung dari pada lamanya, intensitas dan timbulnya gangguan pertumbuhan yang mempengaruhi bayi tersebut.

Ada dua bentuk IUGR menurut Renfield, ( 1975 ), yaitu:

a)      Proportinate IUGR : janin menderita distress yang lama, gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir. Sehingga berat, panjang dan lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang, akan tetapi keseluruhannya masih di bawah masa gestasi yang sebenarnya.

b)     Disproportinate IUGR : terjadi akibat distress sub akut . Gangguan terjadi beberapa minggu , beberapa hari sebelum janin lahir. Masa keadaan ini panjang dan lingkaran kepala normal, akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak dibawah kulit, kulit kering, keriput dan mudah dingkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.

C.  Etiologi

1.      Faktor ibu

Faktor ibu merupakan hal yang dominan dalam mempengaruhi kejadian prematur:         

·      Toksemia gravidarum ( pre-eklampsia dan eklampsia )

·      Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, pendarahan antepartum      dan malnutrisi, anemia sel sabit

·      kelainan bentuk uterus (misal : uterus bikurnis, inkompeten serviks )

·      Tumor (missal: mioma uteri ,eistoma); ibu yang menderita penyakit antara lain (1) Akut dengan gejala panas tinggi (misal: tifus abdominalis dan malaria), kronis(misal : TBC, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal ( glomerulonefritis akut )

·       trauma pada masa kehamilan antara lain jatuh

·      kebiasan ibu (ketergantungan obat narkotik,rokok dan alcohol);

·      usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun;

·       bekerja yang terlalu berat;

·      jarak hamil dan bersalin terlalu dekat;

·      perdarahaan antepartum.

1.      Factor janin

Beberapa factor janin yang mempengaruhi kejadian premature antara lain: kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini, cacat bawaan, kelainan kromosom, infeksi(misal : rubella,sifilis,toksoplamosis),insufensi plasenta,inkomplatibilitas darah ibu dari janin(factor resus,golongan darah A,B dan O),insfeksi dalam rahim

2.      Factor lain

Selain factor ibu dan janin factor lain:factor plasenta:plasenta previa,solusio plasenta factor lingkungan:radiasi atau zat-zat beracun;keadaan social ekonomi yang rendah ;kebiasaan: pekerjaan yang melelahkan dari merokok.

1.      Tanda dan Gejala

Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu, Berat badan sama dengan atau kurang dari 2.500 gram Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm, rambut lunugo masih banyak, jaringan lemak subkutan tipis atau kurang; tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya; tumit mengkilap, telapak kaki halus; genetalia belum sempurna labia minora belum tertutup oleh labia mayora, klitoris menonjol ( pada bayi perempuan ). Testis belum turun ke dalam skorutom, pigmentasi dan rugue pada skorutom kurang ( pada bayi laki-laki ) tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan penggerakannya lemah, fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah, jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang, verniks kaseosa tidak ada atau sedikit bila ada.

2.      Penatalaksanaan

Perawatan pada Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR ) :

1.   Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. BBLR mudah mengalami     hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat.

2.   Mencegah infeksi dengan ketat. BBLR sangat rentan dengan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi.

3.   Pengawasan nutrisi/ASI refleks menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat.4

4.   Penimbaangan ketat. Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan berat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat.5

5.   Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain yang kering dan bersih, pertahankan suhu tetap hangat.6

6.   Kepala bayi ditutup topi, beri oksigen bila perlu7

7.   Tali pusat dalam keadaan bersih8

8.   Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI

2.      Asfiksia Neonatorium

a.      Konsep Dasar

 Asfiksia Neonatorium adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.

 Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur, sehingga dapat menurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut.

b.      Etiologi

Beberapa factor yang dapat menimbulkan gawat janin ( Asfiksia )

1     Gangguan sirkulasi menuju janin, menyebabkan adanya gangguan aliran pada tali pusat seperti : lilitan tali pusat, simpul tali pusat, tekanan pada tali pusat, ketuban telah pecah, kehamilan lewat waktu, pengaruh obat, karena naarkoba saat.

2      Factor ibu, misalnya gangguan his : tetania uteri hipertoni, turunnya tekanan darah dapat mendadak : perdarahan pada plasenta previa dan solusio plasenta

persalinan.Vaso kontriksi arterial : hipertensi pada kehamilan dan gestosis preeclampsia-eklampsia ; gangguan pertukaran nutrisi/O2 : solusio plasenta.

3.      Diagnosis

Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia/hipoksia   janin. Diagnosis aniksia/hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu 1. Denyut jantung janin : frekuensi normal ialah antara 120 dan 160 denyutan  semenit. Apabila frekuensi denyutan turun sampai dibawah 100 permenit di luar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal ini merupakan tanda bahaya

2.Mekonium dalam air ketuban : adanya mekonium pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan gawat janin, karena terjadi rangsangan nervus X, sehingga peristaltic usus meningkat dan sfingter ani terbuka. Adanya kekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

3.Pemeriksaan PH darah janin : adanya asidosis menyebabkan turunnya PH. Apabila PH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu di anggap sebagai tanda bahaya.

4.      Penatalaksanaan

1.      Tindakan umum

Bersihkan jalan nafas : kepala bayi diletakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas yang lebih dalam.

Rangsangan reflek pernafasan : dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles, mempertahankan suhu tubuh.

2.      Tindakan khusus/ asuhan yang diberikan oleh bidan

Pada kasus Asfiksia berat : berikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. Dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2 yang diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan massage jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80-100 x/menit.

Asfiksia sedang/ringan : pasang relkiek pernafasan ( hisap lendir, rangsang nyeri ) selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok ( frog breathing ) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20x/mnt.

3.      Pemeriksaan Diagnostik

Untuk menentukan diagnosis bayi yang mengalami asfiksia antara lain : pemeriksaan darah kadar As : laktat. Kadar bilirubin, kadar PaO2, PH. Pemeriksaan fungsi paru,pemeriksaan fungsi kardiovasculer,gambaran patologi.

3.      Sindrom Gangguan Pernapasan

a.      Konsep Dasar

Respiratory Distress Syndrome didapatkan sekitar 5-10% kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram. Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan.

Surfaktan adalah suatu senyawa bahan kimia yang mempunyai sifat permukaan aktif. Surfaktan dapat diberikan sebagai profilaksis dan terapi. Sebagai profilaksis diberikan pada bayi premature kurang dari 30 minggu dengan berat badan kurang dari 1250 gram yang diberikan segera setelah lahir.Sebagai terapi diberikan untuk bayi dengan Respiratory Distress Syndrome (Respirasi Dystress syndroma).

Respiratory Distress Syndrome disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD),merupakan gawat napas yang disebabkan  defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang.

Manifestasi dari Respirasi Dystress Syndroma disebabkan adanya atelektasis alveoli ,edema,dan kerusakan sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan.

b.      Patofisiologi

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya Respirasi Dystress Syndroma pada bayi premature disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga sulit berkembang,pengembangan kurang sempurna karena dinding throax masih lemah,produksi surfaktan kurang sempurna.

Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku.Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal,pernapasan menjadi berat,shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat,hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.

Gambaran radiologi tampak adanya retikulogranular karena atelektasis,dan air bronchogram.

Gejala klinis yang progresif dari Respirasi Dystress Syndroma adalah: Takipnea diatas 60x/menit,grunting ekspiratoar,Subcostal dan interkostal retraksi,cyanosis,Nasal flaring.

c.       Komplikasi

Komplikasi jangka pendek (akut) dapat terjadi :Ruptur  alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak,pneumomediastinum,pneumopericardium,emfisema intersisiel),Pada bayi dengan Respirasi Dystress Syndroma yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi,apnea,atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.

Perdarahan intracranial dan leukomalacia periventrikular:perdarahan intraventikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi Respirasi Dystress Syndroma dengan Ventilasi mekanik.

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakitb paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik,adanya infekis,inflamsi dan defisiensi vitamin.

d.      Dosis dan cara pemberian surfaktan

Dosis yang digunakan bervariasi antara 100mg/kg sampai 200mg/kg.Dengan dosis 100mg/kg sudah dapat memberikan oksigenasi dan ventilasi yang baik,dan menurun angka kematian neonates di bandingkan dosis kecil,tapi dosis yang lebih besar dari 100mg/kg tidak memberikan keuntungan tambahan.Saat ini dosis optimum surfaktan yang digunakan adalah 100mg/kg.

Menurut henry ,dkk 1996 pemberian surfaktan secara nebulasi mempunyai beberapa efek samping pada jantung dan pernapasan tetapi kurang dari 15% dosis ini akan sampai ke paru-paru.Berggren,dkk 2000 mengatakan bahwa pemberian secara nebulasi pada neonates kurang bermanfaat.

Cosmi,dkk 1997 mengusulkan pemberian secara intra amnion akan tetapitehnik tersebut sulit sulit karena harus memasukan catheter pada nares anterior fetus dengan bantuan USG dan penggunaan aminophilline pada ibu hamil tidak dianjurkan.

Zola, dkk 1993 menyatakan bahwa pemberian survanta 2 ml/kg sebanyak dua kali menyebabkan reflux up endotracheal tube dibandingkan pemberian 1ml/kg sebanyak empat kali tapi pemberiannya membutuhkan waktu yang lebih lama.
Menurut valls-i-soler dkk,1997 pemberian surfaktan via lubang samping endotrachel tube tidak menurunkan kejadian bradikardi dan atau hipoksia,tapi menurut valls-i-Soller dkk,1998.

4.      Ikterus

a.      Konsep dasar

Ikterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh atau akumulasi dalam darah lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam,yang menandakan terjadinya gangguan fungsional dari hepar,sistem biliary,atau sistem hematologi.ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan bilirubin indirek (unconjugated).

b.      Etiologi

Hiperbilirubinema dapat disebabkan oleh bermacam-macam keadaan.Penyebab yang tersering ditemukan disini adalah hemolisis yang timbul akibat inkompabilitas golongan darah  ABO atau defisiensi enzim G6PD.Hemolisis ini juga dapat timbul akibat perdarahan tertutup (hematom cefal,perdarahan subaponeurotik) atau inkompabilitas darah Rh,infeksi juga memegang peranan penting dalam terjadinya hiperbilirubinemia;keadaan ini terutama terjadi pada penderita sepsis dan gastroenteritis.

c.       Patofisiologi

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh.Sebagian besar hasil bilirubin berasal dari Dekredasi hemoglobin darah dan sebagian lagi berasal dari hembebas dari proses eritropoesis yang tidak efektif.Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain.Biliverdin ini lah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX alfa.Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak,karena mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membrane biologic seperti plasenta dan sawar darah otak.

Sebagian besar neonates mengalami peningkatan kadar bilirubin indirek pada hari-hari pertama kehidupan.Hal ini terjadi karena terdapatnya proses psiologic tertentu pada neonatus.Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus,masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari),dan belum matangnya fungsi hepar.

d.      Diagnosis

Anamnesis ikterus pada riwayat onstetri sebelumnya sangat membantu dalam menegakkan diagnosis hiperbilirubnemia pada bayi.Termasuk anamnesis mengenai riwayat inkompabilitas darah,riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya.Faktor resiko antara lain adalah kehamilan dengan komplikasi,obat yang diberikan pada ibu selama hamil.

Secara klinis ikterus pada bayi dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa hari kemudian.Pada bayi dengan peninggian bilirubin indirek,kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga,sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warna kuning kulit tampak kehijauan.

Ikterus psiologis,dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah 1-3 mg /dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam dengan demikian ikterus baru terliahat pada hari ke 2-3,biasanya mencapai puncak antara hari ke 2-4,dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl diantara hari ke 5 sampai 7 kehidupan.

Makna hiperbilirubinemia terletak pada insiden kernikaterus yang tinggi,berhubungan dengan kadar bilirubin serum yang lebih dari 18-20 mg/dl pada bayi aterm.Pada bayi BBLR akan memperlihatkan kernikterus pada kadar yang lebih rendah (10-15 mg/dl).

e.       Diagnosis banding

Ikterus yang timbul 24 jam pertama kehidupan mungkin akibat eritroblstosis Foetalis,sepsis,Rubella atau toksoplasmosis congenital.Ikterus yang timbul setelah hari ketiga dan dalam minggu pertama,harus dipikirkan kemungkinan septicemia sebagai penyebabnya.Ikterus yang persisten selama bulan pertama kehidupan member petunjuk adanya apa yang dinamakan “inpspisated bile syndrome”.

f.       Komplikasi

Kernikterus adalah suatu syndrome neurologic yang timbul sebagai akibat penimbunan terkonjugasi dalam sel-sel otak.

g.      Terapi

Tujuan utama penatalaksanaan ikterus neonatal adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus/ancefalopati biliaris,serta mengobati penyebab langsung ikterus tersebut.Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolism bilirubin (plasma atau albumin),mengurangi sirkulasi enterohepatik,terapi sinar atau transfuse tukar merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin.

Fototerapi.Ikterus klinis akan berkurang kalau bayi dipaparkan pada sinar dalam spectrum cahaya yang mempunyai intensitas tinggi bilirubin.Akan menyerap cahaya secara maksimal dalam batas wilayah warna biru (mulai dari 420-470 mm).

Fenobarbital.Meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.Pemberian obat akan mengurangi timbulnya ikterus psiologi pada bayi neonatus,kalau diberikan pada ibu dengan dosis 90 mg/24 jam beberapa hari sebelum kelahiran atau bayi pada saat lahir dengan dosis 5 mg/kgBb/24 jam.

Transfusi tukar.Dilakukan untuk mempertahankan kadar bilirubin indirek dalam serum bayi aterm kurang dari 20 mg/dl atau 15 mg/dl pada bayi kurang bulan.Transfusi tukar mungkin merupakan metode yang paling efektif untuk mengkontrol terjadinya hiperbilirubinemia.

h.      Prognosis
hiperbilirubemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar otak.

i.        Rencana asuhan yang dapat dilakukan oleh bidan

1.      Pemberitahuan kepada keluarga tentang kondisi bayi

2.      Berikan obat oral yang telah di instruksikan oleh dokter dengan prinsif 5B,benar obat,benar dosis,benar pasien,benar cara pmberian,b enar waktu pemberian.

3.      Jemur bayi tiap pagi dibawah sinar matahari dengan menutup mata dan genital bayi memakai kertas karbon yang dilapisi kain kasa.

4.      Berikan ibu penjelasan pentingnya pemberian minum secara adequat dan berikan ASI saja dan bantu ibu saat member ASI.

5.      Jika bayi dilakukan fototerapi,posisi bayi selalu dirubah untuk mencegah sinar ultraviolet dapat merata keseluruh tubuh.

6.      Awasi efek samping dari pemberian fototerapi yaitu BAB lebih sering dan encer cegah bayi jangan sampai dehidrasi.

7.      Awasi kemungkinan kulit bayi mengalami perubahan kulit yang berlebihan,laporkan kepada dokter jika hal ini terjadi.

5.      Perdarahan tali pusat

a.      Konsep dasar

Perdarahan tali pusat dapat disebabkan oleh trauma,ikatan tali pusat yang longgar,atau kegagalan pembentukan thrombus yang normal.kemungkinan lain adalah penyakit perdarahan pada neonatus dan infeksi lokal maupun sistemik.Perdarahan tali pusat dapat disebabkan oleh robekan umbilikus. Komplikasi persalinan ini masih dijumpai sebagai akibat masih terjadinya partus presipitatus dan tarikan berlebih pada lilitan atau pendeknya tali pusat pada partus normal.

Perdarahan tali pusat mungkin terjadi karena kelalaian tersayatnya dinding umbilicus atau plasenta sewaktu seksio sesarea. Robekan umbilicus disebabkan oleh Hematoma,varises, pembuluh darah. Perdarahan akibat plasenta previa atau abrupsio plasenta dapat membahayakan bayi. Abrubsio lebih sering mengakibatkan kematian intrauterine karena anoksia daripada anemia pada BBL.

b.      Penatalaksanaan

1.      Pada perdarahan umbilicus akibat ikatan yang longgar, dapat di kencangkan kembali pengikat tali pusat. Perdarahan juga dapat disebabkan oleh repitan atau tarifan dari klem. Jika perdarahan tidak berhenti setelah 15-20 menit maka tali pusatnya harhus segera dilakukan beberapa jahitan pada luka bekas pemotongan tersebut.

2.      Perdarahan umbilicus akibat robekan umbilicus harus segera dijahit. Kemudian segera lakukan rujukan untuk mengetahui apakah ada kelainan lain seperti kelainan anatomic pembuluh darah sehingga dapat segera dilakukan tindakan oleh dokter atau rumah sakit.

3.      Perdarahan pada abrubsio plasenta, plasenta previa dan kelainan lainnya,bidan harus segera meerujuk. Bahkan rujukan lebih baik segera dilakukan jika kelainan tersebut sudah diketahui sebelum bayi lahir sehingga dapat dilakukan tindakan sesegera mungkin untuk membuat peluang bayi lahir hidup lebih besar.